La Biela.-Victor Manoel de Mendonça Abreu.En español

Diferencias entre las Placas V.A y las otras placas usualmente utilizadas:

- Graduación de la Dimensión Vertical- Por usar pistas oclusales, podemos graduar la dimensión vertical alcanzada por el paciente con las placas en posición, y podemos en cualquier momento, aumentarla o diminuirla conforme alcanzamos o no nuestro objetivo. Cabe aqui sugerir la manera de utilizar mejor este recurso. Al montar las Placas V.A para paciente que no sea Bruxómano, deberemos montar las placas dando um espacio entre las superficies oclusales de una distancia entre 3 y 4 mm. pues corresponde al Espacio Interoclusal de Reposo referido ampliamente en la literatura, lo que garantizará que la musculatura se estabilice en la Dimensión Oclusal de Reposo muscular perentoriamente. Cabe aqui considerar que el lugar más adecuado para que se efectue este tratamiento es el llamado “Centro Masticador” (Bimler) pues es la única región del plano oclusal que no sufre alteraciones en caso de curvaturas oclusales (Spee y Wilson) alteradas, lo que es muy común en las maloclusiones de Clase II y III y en caso de pérdidas de dientes posteriores.

- Si desearamos una maniobra más precisa, podemos medir en nuestro paciente cual es su Dimensión Vertical de Reposo individual y entonces montamos la placa en esta dimensión. Sin embargo, si nuestro cliente es un Bruxómano, debemos montarlo con una dimensión de 5 o 6mm, pues este aumento de Dimensión Vertical, según diversas investigaciones, divulgadas por diversos autores, tiende a eliminar el Bruxismo. Si la dimensión en la que fué montada la placa aún fuera insuficiente para eliminar el Bruxismo, podemos recortar en el acrílico una nueva pista y adicionarla a la placa, elevando así un poco más la Dimensión Vertical. Es importante también relatar que con adendos (pistas de acrílico recortadas y confeccionadas en espesura predeterminada) podemos en cualquier momento y de manera muy fácil, aumentar la dimensión vertical obtenida con el aparato o diminuírla, retirandola.

- Pequeños Movimientos Dentarios- La Placa V.A. es un instrumento que permite pequeños movimientos dentarios que utilizaremos cuando fuera necesario o importante para el caso. Podemos, por ejemplo, regularizar un molar que esté en la maloclusión conocida como “Degrau Oclusal”, añadiendo a cada revisión de nuestro cliente en su placa una gota de acrílico en la zona oclusal de la placa en la región correspondiente a aquel diente en la región de "degrau".
Podemos además utilizar los clamps de retención de Benac para mesializar o distalizar uno o más elementos dentarios, conforme sea necesario a nuestro caso. Podemos además vestibularizar elementos dentarios a través del proceso ya demostrado de aumentar acrílico y podemos además con el montaje de tornillo expansor resolver apiñamientos aumentando y desgastando acrílico, teniendo esta maniobra que ser precedida del montaje en la placa de un arco vestibular. Los clampss de Benac a su vez también pueden ser usados para movimentos dentarios, pues son clamps activos.

- Posibilidad de intervención en maloclusiones- Las maloclusiones más significativas para la DTM (segundo Okeson, mordida abierta, sobremordida (+ 4mm), desvíos para alcance de OC de 2mm o más) pueden ser minimizadas y hasta eliminadas con la correcta manipulación de la placa V.A.

- Estabilidad del Posicionamiento Dentario- Las Placas V.A por su peculiar montaj encapsulando “Todos” los dientes, inclusive los anteriores, impide extrusiones dentarias, mesializaciones o distalizaciones dentarias y principalmente las desagradables vestibularizaciones de los Incisivos, tan comunes y desagradables para la estética do nuestro paciente, que en general, protesta mucho cuando esto acontece. Debemos sobre esto considerar que el uso de la placa por el portador de DTM puede ser durante el tiempo suficientecomo para que estos y otros inconvenientes, ocurran como por exemplo, retracciones gingivales.

- Desprogramación Oclusal- La s placas V.A poseen capacidad importante de Desprogramación Oclusal, lo que según autores diversos como W.E. Bell y J.P.Okeson induce un substancial efecto benéfico en el disconfort que provocan los diversos desordenes temporomandibulares .

- Los ejercicios fisioterápicos de movimientos contra-resistencia hechos a la noche, inmediatamente antes de acostar, provocan una rápida disminución o desaparición de los dolores musculares, lo que proporciona al paciente mejor calidad de sueño. Contribuyendo así a una mayor resistencia al stress. En relación con ésto, diversos estudios ligan algunos tipos de dolores de la DTM a una mala calidad del sueño.

- Mayor rapidez en la institución del“Molde Cortical”- La institución de un límite de origen cerebral a la amplitud del movimiento es importante para el control de diversas patologías como, por ejemplo la“Luxación Espontánea Condilar” y se hace más rapidamente con ejercicios Contra Resistencia. Podemos también en este caso utilizar un“ Limitador de Movimientos”, que puede ser construído de la siguiente manera:
1º- Definimos el límite al movimiento de abertura necesario.
2º- Cortamos un hilo de naylon de cualquier espesor, con la longitud exacta al límite del movimiento

3º- En un corchete prefabricado, de los usados en la confección de ropas, atamos el hilo de naylon en una de las extremidades. Medimos nuevamente el hilo y verificamos lo que falta para lograr la medida que deseamos instituir al movimiento, medimos el corchete y disminuímos la largura del hilo, medimos el corchete del punto donde el hilo va a ser amarrado y su punta activa, disminuímos de esta medida la que corresponde a lo que fue perdido de la longitud deseada después de haber sido amarrado el primer corchete y lo diminuímos del largo del corchete y cortamos la diferencia entre ellos del hilo, y entonces amarramos el corchete en este punto. Repetimos para confeccionar otro hilo limitador de movimiento para ser usado del lado opuesto (para, por ejemplo abertura bucal) y después mostraremos al cliente como colocar los limitadores en la placa, prescribimos ejercicios con el aparato y limitador en posición, en la frecuencia que creamos necesaria. Estos ejercicios pueden ser hechos comn elásticos ofreciendo contra-resistencia, lo que puede favorecer la institución del Molde Cortical pretendido.

Desventajas:

- Las Placas V.A. tienen como desventaja el mayor gasto de tiempo para su confección y la
necesidad de necesitar los alicates especiales para ortodontia do tipo “pico reto” y“1/2
caña” para la confección de los clamps de Cid Benac. Como dependen de la presencia de
dientes para su mejor retención, esta queda perjudicada con la ausencia no debidamente
recuperada de estos, lo que algunas veces puede ser compensado usando clamps de
retención diferentes, por ejemplo, clamp de Adams en un molar sin diente adyacente.

Conclusión:

- Las placas V.A inauguran um nuevo segmento de posibilidades de tratamiento de las DTMs: La aplicación de recursos de la Fisioterapia, para alcanzar relajamiento muscular, institución de Molde Cortical con mayor eficiencia y rapidez y contribuir para una mejor cualidad de sueño alcanzada rapidamente por el paciente. Lo que los autores más modernos dicen ser de gran importancia para conseguir el control de los síntomas de este síndrome de carácter tan resistente al tratamiento y que tanto desconfort provoca a sus portadores.

Placas V.A. – Aparato Dentario para Fisioterapia por Cinesioterapia de los Músculos Masticadores y Faciales. ( variación del aparato Placas Planas con Pistas Oclusales, encapsulamiento de todos los dientes y con retención adicional por grapas o clamps de contención del tipo Benac o Seta) Dr. Victor Manoel de Mendonça Abreu Soy Cirujano-dentista, radicado en Niterói- Brasil. Realizo tratamiento de problemas de maloclusión y sus consecuencias en la articulación temporomandibular, y durante mis años de trabajo he desarrollado un aparato basado en los aparatos de Planas, de Cid Benac y de Maurício Vaz Lima, al cual denomino Placas V.A y que tiene como función primordial fortalecer la musculatura masticatoria,y que está probada , además, su utilidad para evitar los episodios de Mioespasmo recurrente, y en el tratamiento de la Mialgia Crónica Centralmente Mediada donde después de años de episodios de dolor, encontraremos diferentes grados de atrofia muscular. Podemos también utilizarlo como auxiliar terapéutico en otros tipos de dolor de los músculos de la región, *aplicando el princípio fisioterapéutico de la "Inhibición Recíproca"*, o en el fortalecimiento muscular que se haga necesario por cualquier motivo terapéutico o compensatorio. Me gustaría conocer su opinión y sus sugerencias a mis ideas vicabreu@globo.com Agradecido Victor Manoel de Mendonça Abreu Especialista em Ortopedia Funcioal dos Maxilares. Especialista em Disfunções Têmporo-mandibulares e Dores Orofaciais. Docente em Ensino Superior
Consiste en unas placas dobles simples, que encapsulan todos los dientes de las dos arcadas, inclusive los anteriores, lo que reduce sensiblemente las modificaciones del posicionamiento dentario pasivo que sucede con el uso de otras aparatologías con adición de las Pistas Oclusales y de grapas de retención. Poseen algunas diferencias con los aparatos hasta aqui usados en DTM principalmente por poder ser usada de mejor manera para fisioterapia y acondicionamento muscular, procedimientos que a cada dia se muestran más útiles en el tratamiento de las DTMs.Tal recurso permite la aplicación de ejercicios para la recuperación de atrofias de los músculos masticadores, lo que viene a ser una de las más nefastas consecuencias de los episodios repetidos de dolor muscular (mejor explicado siguiendo este texto). Tal recurso es particularmente útil en la patología muscular conocida como “Mioespasmo” (Trismo ), que ocurre después de episodios de hiperfunción masticatoria donde, tal como hacen los atletas para evitar los calambres, preparan los músculos para la función aumentada através de ejercicios de fortalecimento muscular. Permite además que apliquemos a la musculatura masticatoria el“Principio de Inhibición Recíproca” (La contracción forzada de músculos agonistas causa relajamiento reflejo del músculo antagonista).
Vista da relação entre as pistas	Vista da pista superior	Vista da pista inferior
La adición de las Pistas Oclusales tiene las siguientes funciones: - Mantener los músculos en la posición de reposo o de Dimensión Vertical de Reposo Muscular y en Relación Céntrica. - Guiar los movimientos bordeantes de la mandíbula, eliminando o minimizando los desvíos. Estos desvíos serán eliminados en la mayoría de las veces, lo mismo en los casos de Luxación del Disco Sin reducción, algunos Desvíos de Forma, etc. No conseguiremos eliminarlos en los casos de Anquilosis, Resistencia del Proceso Coronoide, Adhesiones, Fibrosis Capsular, Contractura Miofibrótica, Desórdenes de Crecimiento y Desarrollo y Edemas de las Estruturas capsulares. - Son montadas creando ángulos predeterminados con el Plano Oclusal, creará modificaciones no compulsória de la posición de fijamiento mandibular, modificando la relación cóndilo/fosa, como por ejemplo, proyectar la mandíbula, dejándola en una posición más estable para los cóndilos y relajante para los músculos. Caben aquí consideraciones al respecto de esta maniobra que varios autores preconizan y que es conocida por la Ortopedia Maxilar como “Mordida Constructiva” y viene siendo usada por esta Ciencia para la corrección de los problemas ortopédicos hace más de 100 años con pocos relatos de Contractura Miostática habiendo sido ésta observada apenas en algunos Pacientes, que por algún motivo personal, como por ejemplo trauma psicológico por su condición estética, usan el aparato ortopédico practicamente 24 hs. al día. Además, toda Contractura de esta naturaleza, es indolora y de resolución simple. - Dejar libres de cualquier guía los movimientos mandibulares. Tal como ocurre con la mandíbula del recién nacido en el que, en teoría, tiende a estimular de forma más efectiva la cicatrización de los tejidos retrodiscales y la formación de tejido no vascularizado e inervado (Gaspard,1978; Moffet,1966), eliminando la sensibilidad consecuente del Retrodisco. - El montaje de las pistas llevando la mandíbula al fijamiento en posición más anterior y que por acontecer sin“obligar” al fijamiento en la nueva posición, portanto de forma suave y asi “Progresiva”, puede ser usada en la diminución del “Click” de alto volumen que está causando incomodidad al Paciente, como en lam Luxación del Disco sin Reducción. Maniobra a ser hecha con mucha atención, para evitar la perforación del Disco Articular. - La principal diferenciación de las Placas V.A es que estas pueden ser usadas como instrumento para ejercicios fisioterápicos puess permiten que prescribamos ejercicios de movimento, que gracias a la Graduación del Esfuerzo de Movimiento Muscular nos posibilita aplicar el“ Principio de Inhibición Recíproca”: La contracción forzada de músculos agonistas causa relajamiento reflejo de músculos antagonistas, lo que explica el relajamiento y la diminución del dolor conseguidos después de los ejercicios cinesioterápicos efectuados con las placas . Basado en este principio, concluímos que su uso resulta útil en la mayoría de los casos de dolor muscular en DTM. - Reducen, como muchos de los aparatos utilizados en esta área, la sobrecarga articular y, producen todos los siete aspectos generales de la Terapia Por Aparatos.
GRADUACION DEL ESFUERZO PARA EL MOVIMIENTO MUSCULAR: (Su uso debe ser precedido de los ejercicios, necesarios, de alargamiento pasivo y de control del dolor, a critrio del profesional). Son recursos que permiten que podamos gradualmente aumentar el esfuerzo producido por la musculatura y con esto desarrollarr mayor resistencia de esta a los esfuerzos producidos en sus funciones. De este aumento de resistencia depende, en gran parte, la solución de problemas como los Mioespasmos recurrentes, Co-contracción y Sensibilidad Muscular Local que acometen, por ejemplo, a los masticadores unilaterales cuando estos necesitan, en función de algún problema en el lado masticatorio habitual (caries, pérdida dentaria, etc.) masticar del lado no preferencial, o de estos mismos Pacientes cuando pierden los dientes y precisan usar dentaduras, que como se sabe, ocluyen de los dos lados simultaneamente en la masticación ( no poseen lado de equilíbrio). Debemos además considerar que según diversos autores como Bell en su obra “Dolores Orofaciales” y J.P. Okeson en su más reciente obra, citan que la vasoconstricción que sufre la musculatura debido a las substancias algogénicas de los músculos liberadas en episodios de dolor es el elemento clave en el entendimiento de la atrofia, por estos músculos desarrollada después de episodios de dolor. Esta graduación es hecha en esta placa con fuerzas específicas y conocidas y como es una maniobra “simple”, puede ser graduada y hecha hasta por el mismo paciente. Cuando montamos la Placa VA con la intención de usarla también como instrumento para fisioterapia, montaremos las pistas en plano paralelo al Plano Oclusal del Paciente para evitarnos movimientos fuera del patrón efectuado por el paciente y crearemos retención adicional de las Placas con el uso de grapas de retención que creo serán las de Seta y las de Benac las más apropiadas en este caso; desaparece la necessidad del uso de los clamps Prendedores de Elásticos. Es importante resaltar que después de hacer los ejercicios el paciente relata en algunas ocasiones gran relajamiento muscular, lo que se explica por el princípio fisioterápico de la Inhibición Recíproca. Lo que es capaz de proporcionar al paciente una noche de sueño de mejor calidad. Debo nombrar que los autores más modernos como J.P.Okeson en su libro más reciente están atentos a la relación existente entre el mal dormir y la Disfunción Témporomandibular.
Sugerencias para la aplicación de ejercicios fisioterápicos - cinesioterápicos: Comenzaremos la graduación con el mínimo esfuerzo que el contacto de las pistas ya ofrece normalmente, prescribemos ejercicios de rotación mandibular con una frecuencia de dos veces al día, una al acostar y otra al despertar cuando el paciente hará dos sesiones de 20 rotaciones a derecha y 20 a izquierda. El ejercicio siguiente será el de abertura y cierre efectuado también 20 veces con el uso de elástico 3/8 suave, que deberá ser cambiado día si, día no. En la semana siguiente, el elástico pasa a ser usado también como forma de dificultar el movimento de lateralidad, siendo colocado en el lado de equilibrio del clamp medial superior al clamp distal inferior y de forma inversa en el lado de trabajo. Cuando invertimos el lado que será de trabajo invertiremos también la posición de los elásticos que será, como la semana anterior, la de graduação “suave”, indicamos el mismo n° de repeticiones . En la semana siguiente, cambiaremos el elástico para la graduación“media” y no cambiaremos el n° de repeticiones. En la semana siguiente pasaremos a usar el elástico de graduación“pesada” aunque sin aumento en el n.º de repeticiones para então pasaremos al aumento del n.º de elásticos o de repeticiones Podemos además, si el caso asi necesita, aumentar hasta el límite que nuestro buen sentido defina, las repeticiones, mas no aconsejo el uso de más de cuatro elásticos pesados en cada lado pues la Placa VA tenderá a soltarse, de cualquier forma, lo que siente nuestro paciente y las necesidades específicas del caso serán la guía de nuestras actitudes. Los ejercicios de apertura deben ser complementados por ejercicios de cierre para lo que usaremos los métodos corrientes como por ejemplo e“Hiperbolóide”. Es ilustrativo nombrar que la Placa VA puede ser usada en el tratamiento de varias atrofias óseas y musculares, hipoplasias etc. y puede también recibir casi todos los recursos aplicables a los aparatos Ortopédicos para los Maxilares, tornandose activa en la resolución de la maloclusión.
Vista lateral do aparelho com elásticos posicionados para exercício para abertura com um só elástico, podemos usar vários em cada lado do aparelho	Vista Posição do elástico para exercícios leves de abertura	Vista Posição do elástico para exercício de protusão
Vista Exercício de lateralidade, lado de equilíbrio		Vista Exercício de lateralidade, lado de trabalho
Diferencias entre las Placas V.A y las otras placas usualmente utilizadas: - Graduación de la Dimensión Vertical- Por usar pistas oclusales, podemos graduar la dimensión vertical alcanzada por el paciente con las placas en posición, y podemos en cualquier momento, aumentarla o diminuirla conforme alcanzamos o no nuestro objetivo. Cabe aqui sugerir la manera de utilizar mejor este recurso. Al montar las Placas V.A para paciente que no sea Bruxómano, deberemos montar las placas dando um espacio entre las superficies oclusales de una distancia entre 3 y 4 mm. pues corresponde al Espacio Interoclusal de Reposo referido ampliamente en la literatura, lo que garantizará que la musculatura se estabilice en la Dimensión Oclusal de Reposo muscular perentoriamente. Cabe aqui considerar que el lugar más adecuado para que se efectue este tratamiento es el llamado “Centro Masticador” (Bimler) pues es la única región del plano oclusal que no sufre alteraciones en caso de curvaturas oclusales (Spee y Wilson) alteradas, lo que es muy común en las maloclusiones de Clase II y III y en caso de pérdidas de dientes posteriores. - Si desearamos una maniobra más precisa, podemos medir en nuestro paciente cual es su Dimensión Vertical de Reposo individual y entonces montamos la placa en esta dimensión. Sin embargo, si nuestro cliente es un Bruxómano, debemos montarlo con una dimensión de 5 o 6mm, pues este aumento de Dimensión Vertical, según diversas investigaciones, divulgadas por diversos autores, tiende a eliminar el Bruxismo. Si la dimensión en la que fué montada la placa aún fuera insuficiente para eliminar el Bruxismo, podemos recortar en el acrílico una nueva pista y adicionarla a la placa, elevando así un poco más la Dimensión Vertical. Es importante también relatar que con adendos (pistas de acrílico recortadas y confeccionadas en espesura predeterminada) podemos en cualquier momento y de manera muy fácil, aumentar la dimensión vertical obtenida con el aparato o diminuírla, retirandola. - Pequeños Movimientos Dentarios- La Placa V.A. es un instrumento que permite pequeños movimientos dentarios que utilizaremos cuando fuera necesario o importante para el caso. Podemos, por ejemplo, regularizar un molar que esté en la maloclusión conocida como “Degrau Oclusal”, añadiendo a cada revisión de nuestro cliente en su placa una gota de acrílico en la zona oclusal de la placa en la región correspondiente a aquel diente en la región de "degrau". Podemos además utilizar los clamps de retención de Benac para mesializar o distalizar uno o más elementos dentarios, conforme sea necesario a nuestro caso. Podemos además vestibularizar elementos dentarios a través del proceso ya demostrado de aumentar acrílico y podemos además con el montaje de tornillo expansor resolver apiñamientos aumentando y desgastando acrílico, teniendo esta maniobra que ser precedida del montaje en la placa de un arco vestibular. Los clampss de Benac a su vez también pueden ser usados para movimentos dentarios, pues son clamps activos. - Posibilidad de intervención en maloclusiones- Las maloclusiones más significativas para la DTM (segundo Okeson, mordida abierta, sobremordida (+ 4mm), desvíos para alcance de OC de 2mm o más) pueden ser minimizadas y hasta eliminadas con la correcta manipulación de la placa V.A. - Estabilidad del Posicionamiento Dentario- Las Placas V.A por su peculiar montaj encapsulando “Todos” los dientes, inclusive los anteriores, impide extrusiones dentarias, mesializaciones o distalizaciones dentarias y principalmente las desagradables vestibularizaciones de los Incisivos, tan comunes y desagradables para la estética do nuestro paciente, que en general, protesta mucho cuando esto acontece. Debemos sobre esto considerar que el uso de la placa por el portador de DTM puede ser durante el tiempo suficientecomo para que estos y otros inconvenientes, ocurran como por exemplo, retracciones gingivales. - Desprogramación Oclusal- La s placas V.A poseen capacidad importante de Desprogramación Oclusal, lo que según autores diversos como W.E. Bell y J.P.Okeson induce un substancial efecto benéfico en el disconfort que provocan los diversos desordenes temporomandibulares . - Los ejercicios fisioterápicos de movimientos contra-resistencia hechos a la noche, inmediatamente antes de acostar, provocan una rápida disminución o desaparición de los dolores musculares, lo que proporciona al paciente mejor calidad de sueño. Contribuyendo así a una mayor resistencia al stress. En relación con ésto, diversos estudios ligan algunos tipos de dolores de la DTM a una mala calidad del sueño. - Mayor rapidez en la institución del“Molde Cortical”- La institución de un límite de origen cerebral a la amplitud del movimiento es importante para el control de diversas patologías como, por ejemplo la“Luxación Espontánea Condilar” y se hace más rapidamente con ejercicios Contra Resistencia. Podemos también en este caso utilizar un“ Limitador de Movimientos”, que puede ser construído de la siguiente manera: 1º- Definimos el límite al movimiento de abertura necesario. 2º- Cortamos un hilo de naylon de cualquier espesor, con la longitud exacta al límite del movimiento 3º- En un corchete prefabricado, de los usados en la confección de ropas, atamos el hilo de naylon en una de las extremidades. Medimos nuevamente el hilo y verificamos lo que falta para lograr la medida que deseamos instituir al movimiento, medimos el corchete y disminuímos la largura del hilo, medimos el corchete del punto donde el hilo va a ser amarrado y su punta activa, disminuímos de esta medida la que corresponde a lo que fue perdido de la longitud deseada después de haber sido amarrado el primer corchete y lo diminuímos del largo del corchete y cortamos la diferencia entre ellos del hilo, y entonces amarramos el corchete en este punto. Repetimos para confeccionar otro hilo limitador de movimiento para ser usado del lado opuesto (para, por ejemplo abertura bucal) y después mostraremos al cliente como colocar los limitadores en la placa, prescribimos ejercicios con el aparato y limitador en posición, en la frecuencia que creamos necesaria. Estos ejercicios pueden ser hechos comn elásticos ofreciendo contra-resistencia, lo que puede favorecer la institución del Molde Cortical pretendido. Desventajas: - Las Placas V.A. tienen como desventaja el mayor gasto de tiempo para su confección y la necesidad de necesitar los alicates especiales para ortodontia do tipo “pico reto” y“1/2 caña” para la confección de los clamps de Cid Benac. Como dependen de la presencia de dientes para su mejor retención, esta queda perjudicada con la ausencia no debidamente recuperada de estos, lo que algunas veces puede ser compensado usando clamps de retención diferentes, por ejemplo, clamp de Adams en un molar sin diente adyacente. Conclusión: - Las placas V.A inauguran um nuevo segmento de posibilidades de tratamiento de las DTMs: La aplicación de recursos de la Fisioterapia, para alcanzar relajamiento muscular, institución de Molde Cortical con mayor eficiencia y rapidez y contribuir para una mejor cualidad de sueño alcanzada rapidamente por el paciente. Lo que los autores más modernos dicen ser de gran importancia para conseguir el control de los síntomas de este síndrome de carácter tan resistente al tratamiento y que tanto desconfort provoca a sus portadores.